ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

ФИО:
Компания, должность:
Телефон:
Email:

ООО «ТОР ВМ» выражает свою признательность и благодарит за использование (распространение) наших изделий. Заполнение прилагаемого опросного листа не займет много времени и поможет нам повысить качество изделий и эффективность их распространения. Спасибо за ваше внимание.


Часть 2 Оценка качества продукции.
______________________________________________________________________________

1. Диски шлифовальные с металлической втулкой:

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Полировальная/шлифовальная способность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 
Долговечность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 
Удобство в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 
Надёжность крепления:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 
Надёжность диска при работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

При работе с дисками отмечали ли следующие опасные ситуации:
а) при вскрытии упаковки:
- несоответсвие между этикеткой и содержанием упаковки
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- неправильное количество продукта в упаковке
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- следы ржавчины на дискодержателе
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- присутствие в упаковке чужеродных предметов и/или примесей
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
б) при работе:
- повреждение зубов и тканей
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- локальное раздражение
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- аллергические реакции
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- глотание изделия пациентом
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- перегрев при шлифовании
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- снижение эффективности полировки
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- система не работает
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 

После обработки дисками были ли повторыне обращения пациента с отреставрированным зубом:
Да ǀ Нет 
Если да, то повторно пациент обратился по истечении:
1 мес. ǀ 6 мес. ǀ 1 года ǀ > 1 года 
При повтороном обращении отмечены:
 смещение пломбы,
 изменение цвета,
 локальное раздражение,
 аллергическая реакция.

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

2. Диски шлифовальные с пластиковой втулкой:

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Полировальная/шлифовальная способность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 
Долговечность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 
Удобство в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 
Надёжность крепления:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 
Надёжность диска при работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

При работе с дисками отмечали ли следующие опасные ситуации:
а) при вскрытии упаковки:
- несоответсвие между этикеткой и содержанием упаковки
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- неправильное количество продукта в упаковке
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- следы ржавчины на дискодержателе
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- присутствие в упаковке чужеродных предметов и/или примесей
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
б) при работе:
- повреждение зубов и тканей
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- локальное раздражение
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- аллергические реакции
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- глотание изделия пациентом
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- перегрев при шлифовании
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- снижение эффективности полировки
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 
- система не работает
Да ǀ Если да, то сколько раз  ǀ Нет 

После обработки дисками были ли повторыне обращения пациента с отреставрированным зубом:
Да ǀ Нет 
Если да, то повторно пациент обратился по истечении:
1 мес. ǀ 6 мес. ǀ 1 года ǀ > 1 года 
При повтороном обращении отмечены:
 смещение пломбы,
 изменение цвета,
 локальное раздражение,
 аллергическая реакция.

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

3. Дискодержатели:

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Удобство и надежность в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

4. Полоски шлифовальные:

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Удобство и надежность в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

5. Матрицы металлические:

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Удобство и надежность в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

6. Матрицы светопрозрачные:

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Удобство и надежность в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

7. Клинья фиксирующие , включая насадки:

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Удобство и надежность в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

8. Приспособления для установки матриц (кольца, щипцы):

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Удобство и надежность в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

9. Система коффердам (клампы, рамки):

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Удобство и надежность в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

10. Иные отдельные изделия (написать какие):

Модель изделия или номер по каталогу:

Эффективность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Удобство и надежность в работе:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Чистота / биосовместимость:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Безопасность:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Соотношение цена/качество:
Плохо ǀ Удовлетворительно ǀ Хорошо ǀ Отлично 

Будете ли рекомендовать коллегам (клиентам):
Нет ǀ Не уверен ǀ Скорее да ǀ Обязательно 

Указание конкретной модели изделия в случае необходимости, замечания, предложения по улучшению, комментарии:

11. Выявили ли Вы какие-либо дополнительные противопоказания (или приемы работы) к применению изделий ТОР ВМ?

Да ǀ если да, то опишите случай и к какой модели изделий он относится:
Нет 
Другой ответ: 

12. Ваши пациенты - соотношение взрослые / дети:

100/0 ǀ 80/20 ǀ 60/40 ǀ 50/50 ǀ 40/60 ǀ 20/80 ǀ 0/100